RAAS는 안지오텐시노겐이 신장에서 나온 renin에 의해 안지오텐신 I으로 변하게 되고 전환효소인 ACE에 의해 안지오텐신 II로 변하게 된다. 여기에서 생성된 안지오텐신 II는 혈관을 수축시키고 신장 에서 NaCl과 물을 재흡수시킨다(그림1).
심혈관 질환을 유발하는 안지오텐신 Ⅱ
여기에서 안지오텐신 II는 혈 압조절과 체액 및 전해질의 조절 호르몬으로서 작용한다. 이 뿐만 아니라 고혈압 , 신장질환, 심부전증, 죽상경화증, 혈전생성에 중요한 역할을 한다. 조직내 증가된 ACE나 안지오텐신 II는 여러 복합적인 경로를 통해 혈관의 병변을 일으키는 것으로 알려져 있다.
안지오텐신 II는 내피세포의 기능에 이상을 초래하는데 이에 대한 기전은 첫째 혈관내피세포에서 여러 가지의 cytokine들과 growth factor들 그리고 adhesion molecule들에 대한 유전자들의 발현이상을 일으키고, 둘째 내피세포의 기능부전은 지질대사의 이상을 일으켜 초기 죽상경화증의 발생과 죽상경화반의 생성을 촉진시킨다. 셋째 안지오텐신 II에 의해서 발생된 고혈압은 내피세포의 산화환원상태를 변화시켜 내피 세포내에 유리산소기(oxygen free radical) 농도를 증가시켜 이들이 결국 NO를 비활성화 시키고 더 나아가 죽상경화반의 발생, 유지진행 그리고 불안정화에 이르게 한다.
ACEI는Angiotensin II 억제, ARB는 AT1수용체 억제
혈압과 심혈관에 영향을 미치는 RAS를 차단하는 약물로 ACEI 와 ARB가 있다. 이 둘의 작용기전은 그림2와 같다.
ACEI는 ACEI는 안지오텐신 I 이 안지오텐신 II로 전환하는데 관여하는 효소인 ACE를 억제해 안지오텐신 II의 생성을 억제한다.
ARB는 안지오텐신 II 수용체 중 AT1수용체를 선택적으로 직접 차단한다. ARB는 feedback mechanism으로 인해 안지오텐신 II의 농도는 오히려 더 증가시킨다. 증가된 안지오텐신 II는 열려 있는 AT2수용체를 자극해 AT1수용체의 심혈관계에 미치는 나쁜 영향을 오히려 상쇄시키는 이로운 효과를 가져오게 한다.
ACEI는 기침유발, RAS 완전 억제 불가능
ACEI의 장점은 혈압 강하 효과와 안전성과 tolerability이 좋고 심부전과 LVD에도 효과적이다. 또한 심근경색의 유병률과 사망률을 감소시키고 단독요법, 병용요법 모두 효과적으로 사용할 수 있는 약물이다. 하지만 ACEI는 bradykinin을 축적시켜 심부전 치료에 유익한 효과도 나타내지만 기침 등 일부 부작용의 원인이 되기도 한다. 기침은 동양인에게서 더 자주 유발되며 심각한 신부전과 신동맥 협착증 등 심각한 부작용을 유발하기도 한다.
ACEI는 ACE의 활성을 완전히 억제하지 못할 뿐 아니라 조직에서 여러 경로를 통해 안지오텐신 II가 생성되므로 RAS의 활성을 완전히 억제 할 수 없는 단점이 있다.
ARB는 하루 1번 복용으로 효과적
ARB는 하루 한 번 사용만으로도 다른 약제들과 비교해 동등 이상의 효과를 가지고 있으며 AT1수용체에 특이적으로 작용하며 다른 항고혈 압제들과 병용사용도 용이한 것이 장점이다. 다만 아직까지 ACEI의 대체제로 인식되고 있고 가격이 비싼 점이 단점이다.